Doença preexistente e recusa de cobertura

Se o beneficiário de plano de saúde tem uma doença preexistente e sabe disso antes de assinar o contrato com a operadora, o plano de saúde deve cobrir o tratamento da enfermidade?

Em regra, SIM! A operadora de saúde será obrigada a cobrir doença preexistente, ainda que não declarada no momento da contratação.

Mas há duas EXCEÇÕES (súmula 609 STJ) - o plano de saúde pode se recusar a cobrir o tratamento de doença preexistente desde que:

1. Tenha realizado EXAMES MÉDICOS no beneficiário ANTES da assinatura do contrato, constatando que ele possuía doença preexistente; OU
2. Se a operadora não fez os exames prévios, ela terá que provar DURANTE o contrato que o consumidor agiu de MÁ-FÉ e ocultou intencionalmente a existência da doença.

A má-fé ocorre quando o consumidor que sabe possuir alguma doença preexistente omite tal informação no momento da assinatura do contrato. Nesse caso, não terá direito à cobertura securitária para o tratamento daquela enfermidade. Inclusive, nos contratos individuais, tal conduta pode ser caracterizada como fraude permitindo até mesmo rescisão unilateral do contrato (veja o post anterior).

Há uma exceção a essa situação: quando a doença somente se manifesta e exige alguma providência por parte da operadora muitos anos após a assinatura do contrato. Nessa hipótese, mesmo que o segurado omita intencionalmente doença preexistente, ainda assim ele terá direito à cobertura do plano de saúde, pois estava em boas condições de saúde na época da contratação (AgRg no REsp 1359184/SP).

No caso de o contratante declarar doença preexistente ao momento da contratação e a operadora optar por não oferecer a cobertura total para a doença, ela é obrigada a oferecer:

1. CPT: cobertura parcial temporária, se o beneficiário aderir a esta opção, por 2 anos a operadora pode se abster de cobrir o tratamento da doença preexistente. Após esse período a operadora é obrigada a cobrir tudo.
2. AGRAVO: valor (normalmente elevado) cobrado do beneficiário para ter o tratamento da doença preexistente desde o momento da contratação do plano de saúde.