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Limitação temporal em internação

De acordo com a Súmula 302 do STJ, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o período de INTERNAÇÃO HOSPITALAR do segurado a um tempo determinado. Assim, supondo uma cláusula que estipule cobertura de apenas 48 horas de internação, esta será considerada abusiva e nula de pleno direito. O prazo de internação hospitalar deve ser determinado exclusivamente pelo médico e não pode sofrer limitações do plano de saúde.

E quanto ao atendimento ambulatorial? Isto é, aquele serviço médico sem prévio agendamento, que visa ao primeiro acolhimento, resolvendo os casos de menor gravidade e encaminhando os casos mais graves para internamento hospitalar, para um serviço de urgência e emergência ou para atendimento por médico especialista.

Conforme entendimento consolidado do STJ, no segmento de ATENDIMENTO AMBULATORIAL a obrigação de cobertura das operadoras às situações de emergência e de urgência é LIMITADA A 12 HORAS.

Ultrapassadas essas 12 horas, caso haja a necessidade de internação hospitalar (e o beneficiário só tenha o plano ambulatorial), cessa a responsabilidade financeira da operadora do plano de saúde. Contudo, se, no local, não houver condições para prosseguir com o tratamento, é dever da operadora zelar para que o beneficiário seja conduzido para a unidade hospitalar (pública ou privada) capaz de garantir a continuidade da recuperação do paciente.

Nesse caso, o plano de saúde é responsável pela condução do paciente, mas não tem o dever de custear os próximos procedimentos que forem realizados na unidade hospitalar de destino.


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