Tratamento home care

Home care é a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio, com acompanhamento 12h ou 24h por dia. A medicina domiciliar engloba um conjunto de procedimentos hospitalares que podem ser feitos na casa do paciente, trazendo-lhe mais benefícios como uma recuperação mais rápida e eficaz, tratamento humanizado com a participação da família e menos riscos de sofrer uma infecção hospitalar ou quadros depressivos, comuns em internações hospitalares prolongadas.

Entretanto, é comum a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de que o serviço de home care não está no rol de cobertura previsto no contrato e que apenas o tratamento hospitalar tradicional estaria incluído.

O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que AINDA QUE, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, será OBRIGADA A CUSTEÁ-LO em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, DESDE QUE haja:

1. Condições estruturais da residência;
2. Real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;
3. Indicação do médico assistente;
4. Solicitação da família;
5. Concordância do paciente; E
6. Não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Assim, cumpridos os requisitos, o plano de saúde deverá cobrir o home care. Pois, ainda que o tratamento domiciliar não conste expressamente no rol de coberturas previsto no contrato, a operadora será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista. Contudo, se preenchidos os requisitos e a operadora negar a cobertura, esta recusa indevida no fornecimento do home care confere ao beneficiário o direito de receber indenização por danos morais.